在慢性肾脏病高发的今天，终末期肾病（ESKD）的 “三高”（患病率高、医疗成本高、死亡率高）与 “三性”（隐匿性、难治性、进行性）给患者带来极大挑战。我国成人慢性肾脏病患病率达 8.2%，约 1.15 亿人患病，且终末期患者数量不断增加。维持性血液透析成为 ESKD 主要治疗方式，自体动静脉内瘘（AVF）是血透患者的理想血管通路，我国使用率达 88.2%。但内瘘成熟不良问题突出，影响着众多患者。

  为此，徐州市中心医院肾内科成立专业项目小组，成员分工明确，通过与患者交流分析，找出内瘘成熟不良的关键因素，包括术前血管准备不充分、评估监测不全面、术后功能锻炼未落实以及出院后自我管理不到位等。针对这些问题，肾内科推出风险评估分级策略及系列干预措施：

  精准评估，分级护理

  综合患者多方面因素评估，分为低风险（0 - 14 分）和高风险（15 - 30 分），定制个性化护理方案。

  多学科协作，强化院前指导

  成立动静脉内瘘管理团队，实施专业化管理，建立多学科协作模式，提前对转科患者、置管透析患者进行干预。科室自制警示手环，提醒医护人员保护患者术侧肢体血管，还准备不同规格和形状的握力球满足患者个性化需求，为高风险患者自创血管操，促使血管尽快达到手术标准。

  优化围手术期管理 ，创新评估模式

  将传统术前超声评估改为术前、术中、术后、出院前阶段性评估。护士实施 “VAP” 评估模式，即视诊、听诊、触诊，班班评估、交接与记录。同时制定 AVF 术后功能锻炼方案，针对不同风险患者设定不同训练频率。对于文化程度低、理解能力缺乏的患者，录制功能锻炼视频并制作二维码投放，设置专项指导护士进行床边一对一指导。引入云平台智能握力监测技术，实时监测患者握力变化，动态调整锻炼目标值。淘汰旧型垫手枕，自制 “四维一体” 多功能上肢垫，引进专业红外线治疗仪为高风险患者促进内瘘成熟。构建多元化的宣教资料体系，利用多种载体进行个体化宣教，并定期培训学习，保证宣教同质化。

  借助互联网，延伸服务链条

  利用智能握力器云平台联动微信群，定期推送宣教知识，提供在线预约、健康管理记录、健康咨询等功能。应用 “互联网平台 + 闭环式健康管理技术”，助力患者实现院外饮食健康自我管理。定期召开肾友会，讲解 AVF 自我管理知识和血透患者健康管理新理念。对于高风险患者，组建多学科团队进行院后家庭访视，包括健康状况评估、问题解答和康复指导。

  经过一系列干预措施的实施，取得了显著的改进成效。患者术后 8 周 AVF 震颤感、功能得到明显改善，并发症发生率显著降低，超声检测结果显示狭窄、血栓、斑块、血流量异常等问题减少，患者满意度也大幅提高。

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